Alimentazione e terapia anticoagulante orale (TAO)

Nell'uomo l'apparato circolatorio è un sistema chiuso costituito dal cuore e dai vasi (arterie e vene). Fra i numerosi fattori indispensabili per il buon funzionamento del sistema circolatorio, uno essenziale è costituito dalla sua tenuta, tale da assicurare che in nessun punto si abbia perdita di sangue. Molte sono le cause che possono provocare lesioni a carico di vasi sanguigni, in questi casi l'arresto delle emorragie (emostasi) è affidata ad un meccanismo che entra automaticamente in azione in seguito a soluzione di continuità della parete vasale.

Dopo una lesione della parete di un vaso una serie di reazioni porta alla formazione della fibrina, molecola proteica che rafforza e rende compatto il tampone di piastrine. Ogni stadio della cascata di reazioni è caratterizzato dalla presenza di enzimi, da un cofattore proteico non enzimatico, dal calcio ione (Ca⁺⁺) e da una superficie organizzatrice fornita dalle piastrine. Fra i fattori implicati in questo meccanismo alcuni debbono subire modifiche dipendenti dalla vitamina k.

Esistono condizioni in cui si rende necessario assumere sostanze che alterano il processo della coagulazione al fine di garantire una azione contrastante la formazione di trombi. Lo scopo del presente scritto è quello di conoscere se e come l'alimentazione incidere sull'efficacia della terapia anticoagulante orale (TAO).

Il fegato è l'organo che sintetizza le proteine implicate nella coagulazione e la vitamina k prende parte alla formazione di alcuni fattori indispensabili a questo processo. La vitamina k è presente in due forme: attiva e inattiva. La forma attiva, prendendo parte alle reazioni necessarie alla produzione di alcune sostanze suddette si modifica inattivandosi. Gli enzimi deputati alla successiva riconversione della vitamina nella forma attiva sono estremamente sensibili all'azione degli anticoagulanti che, inibendo la tappa che conduce all'attivazione della vitamina k, modificano il livello dei fattori della coagulazione. Dopo l'assunzione del farmaco anticoagulante si viene quindi a realizzare un nuovo equilibrio, dipendente dalle velocità di sintesi e di degradazione delle varie sostanze, in cui la concentrazione di vitamina k gioca un ruolo importante.

Nei soggetti sottoposti a TAO, per evitare emorragie da sovradosaggio o da variazioni individuali di risposta agli anticoagulanti, è necessario individuare un nuovo equilibrio in cui sia presente l'effetto antitrombotico e contemporaneamente sia garantita la capacità emostatica. Poiché la vitamina k è presente in molti alimenti in quantità variabile, è corretto domandarsi se l'assunzione irregolare di tali cibi può essere fonte di disturbo per la terapia farmacologica con anticoagulanti e quale ruolo può svolgere l'alimentazione nel mantenere la stabilità dei parametri della coagulazione.

L'influenza della dieta non è stata studiata molto, sono stati segnalati casi di instabilità agli anticoagulanti dovuta ad un apporto elevato di vegetali contenenti vitamina k o a cambiamenti delle abitudini dietetiche.

Alcuni studi hanno mostrato che singole assunzioni di cibi ricchi di vitamina k e moderate quantità di vino possono essere tollerate da soggetti con una funzionalità epatica normale. Altri hanno evidenziato che anche una singola assunzione giornaliera di 1000 ìg di vitamina k può causare un indesiderato incremento dell'attività coagulante del plasma che può durare alcuni giorni dopo il ritorno ad una dieta con un ridotto contenuto di vitamina. Considerando che è possibile assumere quantità di vitamina k superiori a 1000 µg con la normale alimentazione e visto che in alcuni studi, soggetti in TAO sottoposti ad una dieta con un contenuto di vitamina k compreso fra 20-40 microgrammi giornalieri, hanno fatto registrare un incremento del numero dei tests nei range terapeutici, dal 53% (dieta di controllo) all'84% (dieta a ridotto e costante apporto di vitamina k), è stato suggerito che pazienti poco controllati se si escludono interazioni farmacologiche, malattie intercorrenti o scarsa collaborazione dovrebbero essere sottoposti a trattamento dietetico. I dati a disposizione ci portano pertanto a ritenere che un controllo dell'alimentazione può essere necessario per aumentare il numero delle persone, sottoposte a TAO, nei range terapeutici.

Ma cosa si intende per controllo dell'alimentazione e come questa raccomandazione derivante dalla ricerca dovrebbe essere trasferita nella pratica?

Nella mia attività ho avuto modo di verificare che in alcuni casi, il legittimo desiderio di operare un adeguato controllo dell'alimentazione (indipendentemente dalla ragione che lo rendevano necessario) si è spesso trasformato, complice anche la facilità con cui alcuni professionisti del settore tendono a vietare gli alimenti, in una vera e propria ossessione nei confronti del cibo. Proibire un alimento senza una vera ragione ben dimostrata può avere un impatto molto negativo sull'equilibrio psicofisico di una persona. Vorrei portare ad esempio il caso di una signora giunta a me perché il cardiologo le aveva suggerito di perdere peso. La donna, a causa dei suoi problemi, era anche sottoposta a trattamento anticoagulante. Da un punto di visto alimentare lo specialista le aveva solo suggerito di non consumare eccessive quantità di alcuni alimenti (ortaggi) particolarmente ricchi di vitamina k ma il suo medico curante era stato molto più drastico consentendole di mangiare solo zucchine, patate, carciofi, peperoni e finocchi, proibendole di fatto tutti gli ortaggi a foglia. La signora, molto ansiosa e preoccupata della sua salute, decise di adottare la restrizione proposta dal medico curante, perpetuando così il suo rapporto già conflittuale con il cibo (la donna in passato aveva già sperimentato numerose diete, anche assumendo farmaci, e precedentemente alla diagnosi che aveva poi condotto alla terapia anticoagulante, aveva seguito per lungo tempo una dieta molto restrittiva e che prevedeva il consumo di tisane più volte al giorno, suggerita in un'erboristeria). L'eliminazione degli ortaggi che abitualmente consumava rese a tal punto monotona la sua alimentazione che arrivò al punto di non sopportare più i pochi cibi che le avevano consentito di mangiare e sempre più frequentemente, complice il senso di colpa che spesso sorge dopo aver violato una prescrizione, perdeva il controllo mangiando grosse quantità degli alimenti proibiti.

L'esempio appena citato mostra che l'eliminazione di un alimento dalla dieta dovrebbe essere perseguita solo avendo la certezza che la sua assunzione, anche in quantità contenute, comporti un reale rischio per la salute.

Troppo spesso invece, la proibizione degli alimenti, per la gestione di alcune condizioni patologiche o per la riduzione del peso, nasce da una eccessiva semplificazione dei problemi e ricondurre la loro soluzione all'eliminazione di uno o più cibi significa negare la complessità degli eventi aggravando di eccessiva responsabilità la persona che dovrà seguire, per tutta la vita, un certo regime alimentare. Se a breve termine, questa strategia può, a volte, contribuire ad un reale miglioramento delle condizioni (in questi casi il “professionista” si attribuisce gli onori del caso), nel lungo termine le cose frequentemente si complicano e la responsabilità della mancata adesione al programma alimentare viene spesso attribuita al “paziente” non “sufficientemente motivato” o “mancante di forza di volontà”.

L'unico risultato certo di questo approccio è la riduzione dell'autostima delle persone coinvolte, l'abbandono del trattamento dietetico, l'aumento del suo senso di colpa e l'inizio di un rapporto conflittuale con il cibo. È noto che la restrizione alimentare può condurre ad un'alimentazione incontrollata ed alcuni studi dimostrano che qualsiasi emozione (ansia, rabbia, solitudine, noia) può portare più facilmente le persone “a dieta” ad abbuffarsi. Anche il climaterio e la menopausa possono condurre la donna ad instaurare un rapporto conflittuale con il cibo, talvolta con crisi compulsive e bulimiche o comunque con disturbi del comportamento alimentare (LINEE GIUDA PER UNA SANA ALIMENTAZIONE ITALIANA 2003). Ai fini delle nostra trattazione può anche essere utile tenere in considerazione il fatto che tra i soggetti che hanno un diabete di tipo 2 non insulino dipendente almeno un 25% è affetto da BED (1). Questi episodi di alimentazione incontrollata, che suscitano sofferenza e disagio, si riscontrano nei soggetti con bulimia nervosa ma secondo alcune ricerche anche nel 30% circa delle persone che chiedono un trattamento per l'obesità. (Int. J. Eat Dis., 2002). Non potendo escludere gli effetti negativi dell'alimentazione incontrollata sulla stabilità dell'INR un approccio restrittivo dell'alimentazione dei soggetti in TAO potrebbe essere controproducente.

Alcune delle preoccupazioni tipiche dei soggetti con un DCA come la preoccupazione per il peso ed il corpo sono condivise dalla popolazione in generale (sondaggi su grandissimi campioni hanno dimostrato che il 75% delle donne si sentiva grassa contro un 25% di soggetti realmente in sovrappeso). Non dovremmo quindi ignorare la possibilità di ritrovare anche tra i soggetti in TAO persone con tratti caratteriali che più facilmente conducono alla restrizione alimentare o con modalità alimentari tanto disturbate da condizionare negativamente la stabilità dei parametri della coagulazione. È noto infatti che persone con un'alimentazione disturbata, siano esse inquadrabili o meno in un DCA lasciano trascorrere molto tempo prima di rivolgersi a personale sanitario e sono probabilmente numerosi quelli che non richiedono alcun tipo di aiuto.

Per le ragioni suddette e per i numerosi effetti protettivi che un consumo regolare di prodotti vegetali comporta la loro proibizione dovrebbe essere adeguatamente valutata. È universalmente accettato che il consumo quotidiano di ortaggi e frutta abbassa il rischio per numerose malattie e che la riduzione della densità energetica dei pasti, necessaria per affrontare un programma di dimagrimento, utile a controllare la pressione arteriosa, abbassare i livelli di colesterolo o ridurre la glicemia (obiettivi spesso perseguita anche dai soggetti in TAO), non può prescindere da un consumo costante di vegetali freschi e crudi.

È infatti altamente probabile che una riduzione degli ortaggi dall'alimentazione possa condurre le persone a raggiungere gli abituali livelli di sazietà mediante l'uso di altri alimenti con una più alta densità energetica, creando così le condizioni per un aumento del peso, i cui effetti negativi (ipertensione, dislipidemie, insulino-resistenza) sono noti.

È opportuno anche sottolineare il fatto che errate abitudini alimentari possono determinare la comparsa di metaboliti intermedi che alterano gli equilibri biochimici cellulari. La crescente introduzione di molecole di sintesi per la terapia e le sostanze tossiche presenti in ambiente o negli alimenti creano uno stato di inquinamento interno dannoso per la cellula ed un'alimentazione in grado di soddisfare la regolare assunzione di vitamine, che esplicano il loro ruolo protettivo attivando funzioni implicate nel metabolismo dei farmaci (attivazione e degradazione), si rende necessaria in persone che devono assumere medicinali per tutta la vita. La continua presenza di vitamine, in quantità sufficiente è molto importante, una carenza può infatti compromettere l'effetto terapeutico ed aumentare l'accumulo di metaboliti intermedi. Alterazioni del metabolismo cellulare da ipovitaminosi possono infatti determinarsi senza l'insorgenza di manifestazioni cliniche evidenti, soprattutto nell'anziano che a causa di un inadeguato apporto, assorbimento e utilizzazione può andare facilmente incontro a carenze vitaminiche (Fidanza A. 1992).

Considerando i numerosi vantaggi associati ad una alimentazione variata e ricca di vegetali e dato che recentemente è stato scritto che basse assunzioni di vitamina k sono state associate ad una ridotta densità ossea nelle donne ed un aumento del rischio di fratture (American Journal of Clinical Nutrition, 2003), è preferibile adoperarsi per rendere possibile l'assunzione costante e regolare di ortaggi a contenuto noto di vitamina k per ottimizzare lo stato di nutrizione e mantenere la stabilità dell'INR anziché proporre inutili quanto dannose restrizioni alimentari. Nella Guida alla Terapia Anticoagulante Orale per Medici di Medicina Generale FCSA – SIMG si legge infatti che “Una dieta a contenuto noto in vitamina K può essere somministrata a pazienti con cattivo controllo della terapia con anticoagulanti orali ................... può non essere importante trattare i pazienti con diete a basso contenuto in vitamina K a patto che esso, anche se dell’ordine di 300-400 ìg/die, sia mantenuto costante”.

(1) Con BED (Binge Eating Disorder) si intende una modalità alimentare caratterizzata da episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata (mangiare, in un periodo definito di tempo, un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili e provare una sensazione di perdita del controllo nel mangiare durante l'episodio, non riuscire a fermarsi o controllare che cosa e quanto si sta mangiando).

Lorenzo Corsi

www.pesoenutrizione.it

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